上海某养老院门诊部近日曝出一起震惊医疗界的骗保案件：一名康复师单日“服务”30名患者的异常数据，竟牵出一起持续两年的百万级医保诈骗案。涉案人员林某因涉嫌骗取医保基金已被警方刑事拘留，这场以“幽灵患者”为工具的骗局，撕开了医保监管的灰色地带。
作为养老院门诊部负责人，林某将医保基金视为“金矿”，通过家族式作案编织骗保网络。自2023年起，他指使亲属虚开医药单据、伪造诊疗记录，将不存在的诊疗服务转化为“合法”报销凭证。近百万赃款通过“业务结算”名义流入私人账户，直至警方介入才戳破这场持续两年的骗局。
警方调查发现核心漏洞：康复师日均服务上限为15人，而林某团队虚报的30人中半数为“幽灵患者”。这些虚构的诊疗记录不仅撑起虚假工作量，更成为套取医保资金的工具。例如某日记录显示，一名康复师同时为8名患者进行康复训练，明显违背医疗常规。
行业数据显示，康复师日均服务患者量通常在10-20人之间。即便采用流水线作业模式，30人/天也已逼近生理极限。更讽刺的是，林某团队为掩盖骗局，竟在两年间持续制造超负荷工作量数据，期间异常的患者流量、财务流向均未引发监管警觉。
“这不是管理疏漏，而是系统性作案。”医保局专家指出，涉案机构通过篡改电子病历系统、伪造患者签名等手段，将骗保行为伪装成常规医疗活动。例如某“患者”的诊疗记录显示其连续三个月每日接受2小时康复训练，但监控视频证实其仅到院一次。
这起案件并非孤例。近年来医保骗保手段持续“升级”：
这些黑色产业链背后，是医保基金年均损失超百亿元的严峻现实。国家医保局数据显示，2024年全国查处骗保案件涉及金额达128亿元，其中医疗机构作案占比超65%。
频发的骗保事件暴露三大监管漏洞：一是诊疗数据实时监控缺失，二是财务流水穿透审查不足，三是处罚力度与违法收益失衡。专家建议建立三重防护体系：
目前，上海已启动医保基金监管条例修订工作，拟将骗保入刑标准从“数额较大”调整为“数额较大或造成严重后果”。这起案件再次警示：守护医保基金安全，既需要技术手段织密监管网，更需重拳出击形成震慑效应，让每一分“救命钱”都用在刀刃上。
猜你喜欢
