伪造病历、重复收费频发！医保局公布6起骗保案例与‘驾照式记分’新规

本文来源：时代周报 作者：林昀肖

近日，国家医保局公布了首批定点医药机构相关人员违法违规的典型案例，涉及伪造病历、虚构医药服务、重复收费等行为，引发社会广泛关注。此次公布的6起案例，揭示了医保基金监管领域存在的突出问题，也标志着‘驾照式记分’制度正式进入实施阶段。

6起典型骗保案例曝光，中医医院成重灾区

此次公布的案例包括：

• 内蒙古自治区赤峰市巴林左旗济仁中医医院欺诈骗保案：2023年1月至2025年3月，该院违法违规使用医保基金204万元，6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份、虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元。
• 北京市多点执业医师陈某团伙欺诈骗保案：陈某伙同北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院，通过虚构诊疗项目骗取医保基金，获利后与医院分成。
• 上海市宝山区保龙养老院医务室欺诈骗保案：2024年1月至2025年4月，该机构违反康复诊疗规范、虚构医药服务骗保4766元，同时存在超范围支付、过度诊疗等违法行为，造成医保基金损失119219.06元。
• 江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室欺诈骗保案：2024年1月至2025年3月，该村卫生室通过非法收集特困人员社保卡或医保码，虚构医药服务行为骗取医保基金。
• 贵州省贵阳白云心血管病医院康复医学科违法违规案：该医院存在重复收费、进销存不符等问题，造成医保基金损失37242.73元。
• 安徽省滁州市定远中西医结合医院违法使用医保基金案：该院存在超标准收费、分解收费、重复收费等行为，检验科主任钮某篡改患者血常规检验单数值以多报销医保基金。

值得注意的是，6起案例中有3起涉及中医医院。北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授指出，中医理疗服务如灸法、拔罐等操作难以全程留痕，中药饮片溯源困难，且中医医院更易针对中老年人下手，通过‘黄牛’以‘免费推拿’等为诱饵租用医保卡骗保。

‘驾照式记分’制度落地，精准追责强化监管

面对医保基金监管高压态势下欺诈骗保行为仍屡禁不止的现状，国家医保局于2025年1月印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，正式实施‘驾照式记分’制度。该制度将监管对象从机构延伸至个人，对责任人实行精准追责。

根据《规程（试行）》，相关人员主要包括定点医疗机构和定点零售药店的主要负责人。记分规则如下：

• 记分累计未达到9分的，向所在定点医药机构通报记分情况。
• 记分累计达到9分未达12分的，暂停医保支付资格1-6个月。
• 记分达到12分的，终止医保支付资格。累计满12分的，1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，3年内不得再次登记备案。

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典型案例处理：记分与刑事追责并行

在首批公布的案例中，‘驾照式记分’制度已显现威力。例如，北京市医保局对陈某在三家定点医疗机构实施的欺诈骗保行为，予以一次性记12分处理，终止医保支付资格3年，并将线索移送公安机关依法追究刑事责任。上海市宝山区医保局对参与虚构医药服务的吴某胜、吴某等人分别记11分，暂停医保支付资格6个月。

邓勇教授分析认为，‘驾照式记分’制度具有三大意义：一是将监管对象从机构延伸至个人，避免个人有恃无恐；二是通过记分制依严重程度处罚，增强威慑力；三是引导医务人员诚信自律，实现溯源治理，防止犯罪行为发生的同时保护医护人员。

医保基金监管迈入‘精准到人’新阶段

此次公开的6起典型案例，均为‘驾照式记分’制度落实后的监管成果。国家医保局通过追回医保基金损失、处以罚款，并对责任人实行记分管理，构建了‘机构+个人’的双层监管体系。邓勇教授指出，该制度有助于打破医保基金监管中的信息壁垒，形成对职业骗保人的长效约束机制。

随着‘驾照式记分’制度的深入实施，医保基金监管正从‘机构为主’向‘精准到人’转变。这一变革不仅提升了监管效率，也为维护医保基金安全、保障参保人员权益提供了有力支撑。